; Лечебные факторы в групповой терапии - Центр Психологии Развития
Центр Психологии Развития

Лечебные факторы в групповой терапии

Как действует групповая психотерапия? Если мы сможем достаточно точно и определённо ответить на этот «простой» вопрос, в нашем распоряжении окажется ключ к наиболее волнующим и спорным проблемам психотерапии. Если выделить те факторы, которые имеют решающее значение в процессе психотерапии, это может дать терапевтам рациональную основу для выработки своей тактики и стратегии.

Я полагаю, что терапевтические изменения являются в высшей степени сложным процессом и что он происходит через непростое взаимодействие различных компонентов жизненного опыта человека, которые я буду рассматривать как «лечебные факторы». Как известно, сложное состоит из простого, а целостный феномен — из составляющих его процессов, поэтому я начну с описания и обсуждения этих фундаментальных факторов.

С моей точки зрения, лечебные факторы делятся на одиннадцать базовых категорий:

  1.  Внушение надежды.
  2.  Универсальность.
  3.  Сообщение информации.
  4. Альтруизм.
  5. Корректирующий анализ влияния родительской семьи.
  6. Развитие социализирующих техник.
  7. Имитационное поведение.
  8. Интерперсональное влияние.
  9. Групповая сплочённость.
  10. Катарсис.
  11. Экзистенциальные факторы.

 

Внушение надежды

Внушение надежды и укрепление в ней является решающим лечебным фактором во всех психотерапевтических системах; не только потому, что это позволяет удерживать пациента в психотерапевтической группе и, следовательно, лечить его, но ещё и потому, что сама вера в исцеление может быть терапевтически эффективной. Исследования показали - чем больше пациент надеется на то, что ему помогут, тем результативнее терапия. Масса задокументированных данных свидетельствуют о том, что эффективность лечения напрямую связана с надеждой пациента на исцеление и его убеждённостью в том, что ему помогут.

В каждой психотерапевтической группе есть люди, стоящие на разных ступенях на пути к выздоровлению. Пациенты длительное время контактируют с членами психотерапевтической группы, у которых произошло улучшение. Они также часто сталкиваются с пациентами, имеющими сходные проблемы и достигшими больших успехов в их преодолении. В психотерапевтической группе обязательно должны присутствовать люди, находящиеся на разных стадиях выздоровления. Мне часто приходилось слышать, как пациенты, закончившие курс лечения, говорили о том, насколько важно для них было видеть улучшения, происходившие у других. Групповые терапевты ни в коем случае не должны упускать возможность опираться на этот фактор, периодически обращая внимание пациентов на те улучшения, которые произошли у других членов психотерапевтической группы. Нередко бывает так, что участники терапевтической группы сами начинают свидетельствовать перед новыми её членами о пользе занятий.

Не менее важной является вера терапевта в себя и в эффективность своей психотерапевтической группы. Я убеждён, что смогу помочь любому пациенту, который обратится ко мне за лечением и останется в психотерапевтической группе, по крайней мере, в течение шести месяцев. Во время первой встречи с пациентом я стремлюсь поделиться с ним своей уверенностью и стараюсь передать ему свой оптимизм.

 

Универсальность

Многие пациенты приходят к терапевту очень обеспокоенные мыслями о том, что никто больше не мучается так, как они, что только они одни испытывают страхи, страдают от проблем и неприемлемых мыслей, порывов и фантазий. В этом, конечно, есть доля правды, поскольку многие пациенты имеют свои собственные «наборы» воздействующих на них стрессовых факторов и того, что скрыто у них в подсознании. Их чувство собственной уникальности тесно связано с социальной изоляцией, с трудностями, испытываемыми в межличностном общении, с недостижимостью искренности и раскрепощённой в интимных отношениях. В групповой психотерапии, особенно на ранних её стадиях, разубеждение пациента в уникальности его проблем является мощным фактором, способным улучшить его состояние. После того как пациент выслушивает других членов психотерапевтической группы и обнаруживает, что он не одинок в своих страданиях, он открывается для окружающего мира, и начинается процесс, который можно назвать «Добро пожаловать к людям», или «Мы все в одной лодке», или — более клинически — «Страдание любит компанию».

Несмотря на сложность человеческих проблем, определённые общие знаменатели, несомненно, существуют, и члены психотерапевтической группы достаточно быстро находят «товарищей по несчастью». 

 

Сообщение информации

В этот раздел я включил дидактическое обучение, касающееся психического здоровья, психических заболеваний и общей психодинамики, полученной от терапевтов, а также советы, внушения, помощь в решении жизненных проблем, предлагаемую как терапевтом, так и другими пациентами. Вообще, когда терапевты или пациенты оглядываются на путь, пройдённый ими в психотерапевтической группе, они не очень высоко оценивают этот лечебный фактор.

Большинство пациентов к концу успешно пройдённого курса интеракционной групповой психотерапии очень многое узнают о функционировании психики, значении симптомов, о межличностной и групповой динамике и самом процессе психотерапии. Тем не менее такое образование представляет собой достаточно скрытый процесс.

Дидактическое обучение используется в различных видах групповой психотерапии: для сообщения информации, для структурирования групп, для объяснения того, как протекает заболевание. Часто дидактическое обучение служит фактором первоначального объединения людей в психотерапевтической группе, пока «не включились» остальные лечебные факторы. В частности, объяснение и разъяснение действуют как полноправные и эффективные лечебные силы. Человек всегда страдал от неопределённости и во все века старался упорядочить свой мир, давая объяснения, прежде всего, религиозные или научные. Объяснение явления — это первый шаг к контролю над ним. Если извержение вулкана имеет причиной неудовольствие бога вулкана, значит, существуют методы, позволяющие умилостивить его и в конечном счёте взять под контроль.

Альтруизм

Существует древняя хасидическая история о Рабби, который беседовал с Господом о небесах и аде. «Я покажу тебе ад», - сказал Господь и привёл Рабби в комнату, посреди которой стоял очень большой круглый стол. Сидящие за столом люди были голодны до отчаяния. В середине стола стоял большой горшок тушёного мяса, его было достаточно, чтобы насытить каждого. Мясо пахло очень вкусно, и у Рабби потекли слюнки. Сидящие за столом люди держали в руках ложки с очень длинными ручками. Каждый из них мог дотянуться ложкой до горшка и зачерпнуть мясо, но, поскольку ручка у ложки была длиннее, чем человеческая рука, никто не мог положить это мясо себе в рот. Рабби увидел, что страдания этих людей были ужасны. «Сейчас я покажу тебе небеса», - сказал Господь, и они прошли в следующую комнату, точно такую же, как первая. Там стоял такой же большой круглый стол с таким же горшком мяса. У людей, сидящих за столом, были те же ложки с длинными ручками, но они были сыты и упитанны, они смеялись и разговаривали. Вначале Рабби ничего не понял. «Это просто, но требует известного умения, — сказал Господь — Как видишь, они научились кормить друг друга».

В терапевтических группах происходит то же самое — пациенты получают, отдавая, причём не только в процессе прямого обмена, но также от самого акта «отдавания». Психиатрические пациенты, которые только начинают курс лечения, деморализованы и глубоко убеждены в том, что они не могут предложить окружающим ничего ценного. В течение длительного времени они считали себя обузой, и когда они обнаруживают, что могут делать для других что-то важное, это восстанавливает и поддерживает их самоуважение.

Несомненно, пациенты в процессе групповой психотерапии приносят друг другу огромную пользу. Нередко они с большей готовностью слушают и запоминают что-то, исходящее от другого пациента, чем от группового терапевта. Для многих терапевт остаётся просто тем, кому оплачивают его профессиональные услуги, но другие члены психотерапевтической группы, как им кажется, более подходят для спонтанного и искреннего общения, для выражения поддержки. Когда пациент оглядывается на пройдённый курс психотерапии, он всегда высоко оценивает других членов психотерапевтической группы, как тех, кто многое сделал для улучшения его состояния, — если не в роли друзей и советчиков, то, по крайней мере, тех, кто позволил пациенту познать свой внутренний мир через их отношение к себе.

Есть и другая, более тонкая, выгода, заключённая в альтруистическом акте. Множество пациентов увязли в болезненном самоедстве, которое приобретает форму навязчивой интроспекции или попыток, скрежеща зубами, «реализовать» себя. Но самореализацию или смысл жизни нельзя обрести внутри себя, своего самосознания. Эти качества появляются как следствие выхода человека за свои пределы, когда мы забываем самих себя и отдаём себя кому-то или чему-то вне нас. В терапевтических группах этому ненавязчиво обучают и открывают перед её участниками контрсолипсистские перспективы.

 

Корректирующий анализ влияния родительской семьи

Все без исключения пациенты приходят в групповую психотерапию с историей в высшей степени негативного опыта, приобретённого ими в своей первой и наиболее важной группе - в родительской семье. Группа имеет сходство с семьёй во многих аспектах, и многие психотерапевтические группы возглавляет дуэт, состоящий из мужчины и женщины, чтобы ещё более приблизить конфигурацию психотерапевтической группы к родительской семье. Будучи зависимыми от своего искусственно созданного мира (сформированного в основном в родительской семье), члены психотерапевтической группы взаимодействуют с её руководителями и другими участниками так, как они взаимодействовали когда-то с родителями и другими родственниками. Существуют бесчисленные варианты моделей взаимодействия: пациенты могут быть безнадёжно зависимы от руководителей, которых они наделяют сверхзнаниями и силой; они могут на каждом шагу бороться с лидерами, утверждая, что они препятствуют их росту или лишают индивидуальности; они могут попытаться внести раскол между ко-терапевтами, провоцируя споры или несогласие между ними; они могут жестоко конкурировать с другими участниками, пытаясь сосредоточить все внимание и заботу терапевтов на себе. Они могут искать союзников, чтобы попытаться «скинуть» терапевтов; они могут отказаться от своих собственных интересов, якобы бескорыстно заботясь о других членах психотерапевтической группы.

Важно не только проанализировать детские семейные конфликты, но и корректно освободить пациента от их влияния. Нельзя допускать, чтобы взаимоотношения в семье становились все более сдержанными, иначе они превратятся в ригидную непроницаемую систему, столь характерную для многих семей. Прежние стереотипы поведения должны постоянно ставиться под сомнение с точки зрения соответствия их реальности, они должны вовремя заменяться на новые, соответствующие реальности, стереотипы. Для многих пациентов работа над своими проблемами совместно с терапевтами и другими членами психотерапевтической группы во многом связана с незавершёнными в прошлом делами и отношениями. 

Развитие социализирующих техник

Социальное научение - развитие базовых навыков общения - это лечебный фактор, который действует во всех терапевтических группах, хотя то, какое именно общение эксплицируется, зависит от типа психотерапевтической группы.

Нередко отмечают, что более опытные участники члены терапевтических групп очень хорошо владеют навыками общения. Они настроены на помощь другим людям, они владеют методами разрешения конфликтов, они не расположены судить, но гораздо больше сопереживают и выражают эмпатию. Эти навыки пригодятся им в будущих социальных взаимодействиях.

 

Имитационное поведение

Курящие трубку терапевты часто порождают курящих трубку пациентов. Пациенты во время психотерапии могут сидеть, прогуливаться, разговаривать и даже думать так, как это делают их психотерапевты. В психотерапевтической группе имитационные процессы более смазаны, поскольку пациенты могут брать пример не только с терапевта, но и с других членов психотерапевтической группы. Важность имитационного поведения в терапевтическом процессе трудно переоценить, но недавние социально психологические исследования показали, что мы все же недооцениваем из значимость. Бандура, который долгое время утверждал, что социальное обучение не может адекватно объясняться на основании непосредственного подкрепления, экспериментально продемонстрировал, что подражание — это эффективная терапевтическая сила. Например, он успешно вылечил множество людей, страдавших боязнью змей, только тем, что просил их наблюдать за своим терапевтом, держащим в руке змею. В групповой психотерапии для пациента является вполне естественным получать пользу, наблюдая за лечением другого пациента со сходным сочетанием проблем, — этот феномен называется «замещающей» терапией, или терапией «наблюдения». Даже если специфическое имитационное поведение вскоре прекращается, оно может помочь человеку «разморозиться», экспериментируя с новыми формами поведения. Дело в том, что для пациентов нормально примерять к себе при помощи психотерапии что-то от других людей и затем отбрасывать это как то, что вызывает болезнь. Этот процесс может иметь сильное терапевтическое воздействие и облегчать переход от понимания того, что мы несовершенны, к открытию того, какие мы есть на самом деле.

 

Интерперсональное влияние

Интерперсональное влияние, как я определяю его, является общим и сложным лечебным фактором, который, будучи представлен в групповой психотерапии, является аналогом таких лечебных факторов в индивидуальной психотерапии, как инсайт, воздействие через перенос, корректный эмоциональный опыт, к нему относятся также процессы, специфические для групповой работы. Чтобы дать определение интерперсональному влиянию и описать, как оно способствует терапевтическим изменениям в индивиде, я должен сперва рассмотреть следующие моменты:

  • Значимость межличностных отношений.
  • Коррективный эмоциональный опыт.
  • Группа как социальный микрокосм.

Значение межличностных отношений

Человеку самой природой положено жить в обществе, поэтому он неизбежно сталкивается с противоречием между желанием служить своим собственным интересам и признанием той группы, к которой он принадлежит. Поскольку эта дилемма разрешима, ключевым является тот факт, что личные интересы человека могут быть лучше всего удовлетворены другими людьми... Человек нуждается в том, чтобы быть рядом с другими людьми, - это его биологическая потребность, а учитывая продолжительность периода его беспомощного детства, — это в равной мере необходимо для его выживания. 

Искажения в межличностных отношениях имеют свойство самозакрепляться. Индивид, избирательно обращая внимание на определённые вещи, может искажать своё восприятие окружающих таким образом, что человек, воображающий себя униженным, может ошибочно воспринимать окружающих как жестоких, отвергающих его людей. Более того, этот процесс в принципе самодостаточен, потому что у такого человека, как правило, развивается манерность, подобострастие, защитный антагонизм или презрение, которые в конечном счёте заставляют других относиться к нему так, как он ожидает. Термин «самоисполняющееся пророчество» был применён по отношению именно к этому феномену.

Коррективный эмоциональный опыт

Франц Александер, описывая механизм психоаналитического лечения, ввёл понятие «коррективного эмоционального опыта». Он утверждал, что основным принципом лечения является то, чтобы «ставить пациента в наиболее благоприятные условия такой эмоциональной ситуации, в которой он не был в прошлом. Пациент, чтобы выздороветь, должен подвергнуться воздействию такого коррективного эмоционального опыта, который нейтрализовал бы травмирующее влияние переживания, имевшего место в прошлом». Александер показывает важность эмоционального переживания — само по себе интеллектуальное прозрение недостаточно. Далее, сущность механизма лечения заключается в сопровождении взаимодействия пациента с реальностью. Пациент, проявивший аффектированное поведение в отношении аналитика вследствие переноса (или паратаксического искажения), постепенно узнает о том, что «данные реакции не соответствуют реакциям аналитика не только потому, что он (аналитик) объективен, но также потому, что он есть то, что он есть, личность со всеми своими правами. Данные реакции недопустимы во взаимоотношениях пациента и терапевта, равно как и в повседневных взаимоотношениях с другими людьми».

Эти базовые принципы психотерапии — важность эмоционального опыта и открытие пациентом неприемлемости своих интерперсональных реакций через проверку реальности — имеют в равной степени решающее значение для успешного течения групповой психотерапии. Фактически группа предлагает гораздо больше возможностей для выработки коррективного эмоционального опыта.

Группа как социальный микрокосм

Свободная интерактивная группа с несколькими структурными ограничениями становится со временем микрокосмом для её участников. Я имею в виду то, что через какое-то время пациенты начинают взаимодействовать с членами психотерапевтической группы так же, как они взаимодействуют с другими людьми в своём окружении, чтобы создать в психотерапевтической группе такой же межличностный универсум, к которому они привыкли.
Другими словами, пациенты начинают проявлять своё декадаптивное поведение в группе; им нет нужды описывать свою патологию — рано или поздно они выносят её на всеобщее обозрение.
Такое понимание в высшей степени важно для групповой психотерапии и образует краеугольный камень, на котором основывается все наше учение. 
Важно то, что независимо от концептуальной позиции психотерапевта в протоколах занятий его психотерапевтической группы в конце концов появляются характеристики стиля социального поведения каждого её участника. Некоторые жизненные стили заключают в себе больше возможностей для трений в межличностных отношениях и в группе проявляются быстрее других. 

Давайте теперь вернёмся к первоначальной задаче: определению и описанию лечебного фактора «интерперсональное влияние». Все необходимые предпосылки были сформулированы и описаны нами в подразделах:
1. Значимость межличностных отношений.
2. Коррективный эмоциональный опыт.
3. Группа как социальный микрокосм.

Если эти принципы организовать в логическую последовательность, механизм интерперсонального влияния, как лечебный фактор, станет более очевиден:
1. Учение о человеческом поведении есть учение о межличностных отношениях. Психиатрическая симптоматика имеет своё происхождение и своё современное выражение в нарушениях межличностных отношений.
2. Психотерапевтическая группа, защищённая строгими структурными ограничениями, эволюционирует в социальный микрокосм, уменьшенную модель социальной вселенной каждого пациента, и обеспечивает его развитие.
3. Члены психотерапевтической группы через совместную проверку и самонаблюдение познают важные аспекты своего социального поведения: свои силы, свои пределы, свои паратаксические искажения и своё дезадаптивное поведение, вызывающее отрицательную реакцию окружающих. 

Групповая сплочённость

«Групповая сплочённость» сама по себе не является лечебным фактором, но представляет собой предпосылку, необходимую для осуществления эффективной психотерапии. Сплочённость является тем, что определяется взаимной привязанностью участников, и тем, что в свою очередь определяет её; члены психотерапевтической группы с высокой сплочённостью станут взаимодействовать друг с другом чаще, чем члены психотерапевтической группы с низкой сплочённостью; группы, члены которых показывают высокий уровень взаимопонимания и привязанности, являются, по определению, сплочёнными.

Существуют попытки доказать, что самосознаваемый позитивный терапевтический результат связан с привлекательностью индивида для группы. Индивиды с позитивным результатом имели больше взаимно удовлетворяющих межличностных отношений в группе. Позитивный результат у пациента связан с привлекательностью индивида для группы, а также с его популярностью в группе, т. е. факторами, относящимися к групповой поддержке и принятию. Сплочённые группы в любом случае показывают лучшие результаты. Все эти открытия, собранные вместе, подтверждают идею, что групповая сплочённость является важной детерминантом позитивного терапевтического результата.

И наконец, кроме этих прямых доказательств, имеются весомые косвенные свидетельства, полученные в результате исследований других типов групп. Эти исследования показывают, что при решении лабораторных задач, группы, повысившие свою сплочённость, получают результаты, которые можно рассматривать как факторы, существенно влияющие на итог лечения. Например, групповая сплочённость проявляется в лучших групповых достижениях, активном участии членов группы, развитой сензитивности участников и многом другом. Мы рассмотрим эти факты в деталях, чтобы определить механизм, через который повышение сплочённости способствует терапевтическим изменениям.

Катарсис

Катарсис, как всегда предполагалось, играет важную роль в терапевтическом процессе, хотя рациональные основания его использования существенно различались. Веками пациенты вынуждены были сами освобождаться от чрезмерной раздражительности, злых духов и инфекционных токсинов. То, что понял Фрейд, а впоследствии все психотерапевты динамического направления, так это то, что катарсиса недостаточно. В конце концов, мы испытываем эмоциональные переживания, иногда очень сильные, в течение всей нашей жизни и безо всяких последствий.
Факты подтверждают этот вывод. Те члены групп, чей критический опыт состоял только из сильных эмоциональных выражений, не могли рассчитывать на позитивный результат; на самом деле, с большей вероятностью, они могли иметь возрастающие негативные последствия. В исследовании лечебных факторов в групповой психотерапии, наиболее выбираемыми пунктами в категории «катарсис», являются те, которые передают чувство нечто большего, чем просто акта разрядки напряжения через высказывание.

Катарсис — это часть межличностных взаимоотношений; ещё никто не заявил о том, что получил стойкий положительный результат от выражения своих чувств в пустом туалете.

Таким образом, можно сказать, что открытое выражение аффекта, вне всякого сомнения, жизненно важно для группового терапевтического процесса; без аффектов группа дегенерирует до бесплодной праздной церемонии. Однако, это только один аспект процесса, который должен быть дополнен другими факторами.

Экзистенциальные факторы

Фактор, состоящий из пяти пунктов:
1. Признание того, что жизнь временами бывает жестокой и несправедливой.
2. Признание того, что по большому счету, нельзя избежать боли, которую причиняет жизнь и осознание смерти.
3. Признание того, что независимо от моей открытости для других, я всегда могу столкнуться с одиночеством.
4. Столкновение с основной проблемой - проблемой жизни и смерти требует от меня большей честности и меньшей зависимости от мелочей.
5. Понимание того, что я должен взять на себя полную ответственность за жизнь, которой живу, независимо от того, в какой мере я буду зависеть от других и получать от них поддержку.

Экзистенциальные факторы играют важную роль в психотерапии, но, как правило, их недооценивают. Только тогда, когда терапевты постигают всю глубину своей работы, а также человеческой природы они открывают, обычно к своему удивлению, что являются экзистенциально ориентированными. Большинство приверженцев динамической психотерапии, которые применяют аналитические техники, в душе не принимают или, в лучшем случае, не придерживаются строго основ механистической аналитической теории. Классическая психоаналитическая теория основывается, достаточно определённо на специфическом, в высшей степени материалистическом воззрении на природу человека.


Ялом И. — Групповая психотерапия: Теория и практика. — М.: Апрель Пресс, Издательство Института психотерапии, 2005.— 576 год. Выборочное цитирование стр. 5-20